11月27日、朝倉幹晴船橋市議会質疑録画中継（40分）「船橋市における薬剤師の役割」
asakura
2020年12月1日 船橋市議・予備校生物科講師 朝倉幹晴
2020年11月27日（金）に船橋市議会で、船橋市における薬剤師の役割について質疑しました。その録画中継（40分）が公開されましたのでぜひご覧ください。
●2020年11月27日、朝倉幹晴船橋市議会質疑「船橋市における薬剤師の役割」（40分）録画中継
＜質疑用資料（配布資料）＞
＜後日加筆＞（今公開された議事録より）
○議長（日色健人） 朝倉幹晴議員。
［朝倉幹晴議員登壇］
◆朝倉幹晴 議員 本日は2020年11月27日です。本日15時発表の船橋市保健所の発表で、昨日の43人の検体検査の中で、11名の船橋市居住の患者が生まれ、934例目まで行ったという話です。
このように、船橋市民にとって日々、非常に関心を強く持ってる保健所検査室のPCR検査を、現在、常勤で行ってる職員は何人で、どのような職種なのでしょうか。
［保健所理事登壇］
◎保健所理事（小出正明） お答えいたします。
保健所においてPCR検査を行っているのは、保健総務課の検査係の職員でございますが、9月に体制整備をして、現在は常勤職員10名で対応しており、職種の内訳といたしましては、薬剤師が9名、獣医師が1名でございます。
以上です。
［朝倉幹晴議員登壇］
◆朝倉幹晴 議員 今回の質疑は、船橋市における薬剤師の役割に絞って質疑をさせていただきます。
船橋市立医療センターを除き、市職員薬剤師は保健所だけでしょうか。千葉県保健所から船橋市保健所が独立した2003年度から採用を始めたと考えてよろしいんでしょうか。先ほど検査室の職員を伺いましたが、そもそも保健所には何人の薬剤師がいて、どのような業務を担ってるんでしょうか。
［保健所理事登壇］
◎保健所理事（小出正明） お答えいたします。
薬剤師の配置につきましては、医療センターを除くと保健所のみであり、採用につきましては、市が保健所を設置した平成15年からでございます。
現在、保健所には19名の薬剤師がおり、保健総務課、衛生指導課に配属されている職員に加え、新型コロナウイルス保健所対策本部の医療体制構築業務に従事している職員がおります。
保健総務課では、先ほどご答弁した検査業務のほか、医療機関や薬局等の許認可及び立入検査、薬物乱用防止の啓発、医療相談等の業務に携わっております。
また、衛生指導課では大きく2種類の業務を担っており、食品衛生業務では飲食店等の許認可や立入検査、食中毒調査などを行い、生活衛生業務では理美容所や公衆浴場等の生活に密着した営業施設の許認可や立入検査などを行っております。
以上です。
［朝倉幹晴議員登壇］
◆朝倉幹晴 議員 保健所勤務の薬剤師は2018年度に6人の応募で1人を採用、2019年度に11人の応募で3人の採用をいたしました。2020年度も14人応募し、今、選考中だそうです。これら、この2年間に配置された薬剤師は、どのような目的で保健所は新規採用を要請し、どのような業務を担ってるのでしょうか。
［保健所理事登壇］
◎保健所理事（小出正明） お答えいたします。
保健所からは、食の安全安心を守ることを目的とし、食品衛生監視員の配置を総務部に要望いたしました。職員配置の関係もあり、採用された4名のうち3名は衛生指導課に配属し、2名が食品衛生監視員に、1名は環境衛生監視員に配置いたしました。残りの1名につきましては、保健総務課の検査業務に配置をいたしました。
検査業務に配置した職員の業務につきましては、新型コロナウイルスなどをはじめとした感染症検査や、食中毒を起こす細菌、ウイルスなどに係る食品衛生検査などを担当しております。
食品衛生業務では、大小の飲食店や食品製造工場の現場に立ち入って、食品の取扱いや施設の衛生管理状況を検査し、また市民の皆様からの食の安全に関するご相談に対応しております。
環境衛生業務では、理美容所や公衆浴場、ホテル、映画館などのほか、大規模商業施設などの検査も行いますが、大規模商業施設においては施設管理者が実施した測定結果などの記録や現地の状況を確認することで、空調や水道などの衛生設備が適切に管理されているかを検査するといった業務を担っております。
以上です。
［朝倉幹晴議員登壇］
◆朝倉幹晴 議員 保健所によるコロナ対策に対する事業所に対する衛生指導に関して、薬剤師はどのような役割を果たされてきたのでしょうか。
［保健所理事登壇］
◎保健所理事（小出正明） お答えいたします。
飲食店の店舗検査に当たっては、保健所で作成した新型コロナウイルス感染症対策のチェックリストを配付して助言を行い、従業員の健康管理などに関する相談を受け付けております。
また、大規模商業施設等の検査においては、新型コロナウイルス対策に必要な換気の指標である二酸化炭素濃度が国の示した基準に沿って管理されているかを確認し、十分な換気が行われるよう指導しております。
以上です。
［朝倉幹晴議員登壇］
◆朝倉幹晴 議員 薬剤師は英語でファーマシストと言いますが、実はイギリスではケミストというふうにも言います。実は、薬剤師は化学物質の人体への影響への専門家で、ケミストでもあります。
次に、その分野で、学校薬剤師についてお聞きします。
学校薬剤師は今、全校に配置されてるんでしょうか。そして、学校薬剤師が担っている業務はなんでしょうか。学校における年間スケジュールがあると思うんですが、4月～翌年3月のどのような流れの中で関与されてるんでしょうか。
［学校教育部長登壇］
◎学校教育部長（礒野護） お答えいたします。
学校薬剤師は、小・中、特別支援学校、高等学校、全ての学校に1名配置しております。
学校薬剤師の業務ですが、定期的または必要に応じて、学校環境衛生に関する検査及び助言をしていただいております。
主な検査内容といたしましては、6月に学校プールの水質並びに環境衛生に関する検査、10月に学校飲料水の水質検査を実施しております。また、教室の採光及び照明の検査、空気検査などもお願いしております。そのほか、学校保健計画の立案、医薬品・毒物、理科室等の化学薬品に関すること、給食室への保健所巡回指導の立会い、学校環境衛生及び保健管理の専門的事項に関する助言など、多岐にわたり、年間を通して指導していただいております。
以上でございます。
［朝倉幹晴議員登壇］
◆朝倉幹晴 議員 特に、この間のコロナ対策、そして、保健所の医薬品、理科室の薬品管理について果たしてきた役割をお示しください。
［学校教育部長登壇］
◎学校教育部長（礒野護） お答えいたします。
新型コロナウイルス対策に関する指導ですが、学校生活における感染症対策マニュアル作成時に、清掃のやり方や児童生徒の手洗いの方法など相談をさせていただきました。現在も必要に応じて助言をいただいております。
また、保健室の医薬品及び理科室の薬品管理につきましては、保管されている薬品の確認や、その保管状況、薬品台帳への記入内容など専門的な助言をいただいております。
以上でございます。
［朝倉幹晴議員登壇］
◆朝倉幹晴 議員 それでは、ファーマシストとしての船橋市立医療センター薬剤局の薬剤師の役割について質問させていただきます。
2012年～2019年度の様々なデータを議場で配付するとともに、朝倉幹晴公式サイトにも載せておりますので、どうぞご覧ください。
まず、船橋市立医療センター薬剤局に所属する薬剤師と、その他の職種の方について、どうなってるのかお答えください。その他の方はどのような働きをされてるでしょうか。
そして、薬剤師の業務に関してですが、薬剤管理指導に関して、以下のような内訳の推移と、表のような内訳の推移となっております。この中で、推移、非常に増加が明らかなのは、ハイリスク算定と退院時管理ということが、例えば退院時管理は1,764件、2012年度が。現在2019年度では6,306件となっております。このような増加傾向にあるところについては、どういう要因で増加しているか、お聞かせください。
［副病院局長登壇］
◎副病院局長（村田真二） 当センターの薬剤局の職員についてでございますけれども、現在、薬剤局には常勤職員25人と会計年度任用職員10人の合計35人の薬剤師と、薬剤補助として会計年度任用職員が7人おります。
薬剤補助の業務につきましては、注射薬の払出し補助、病棟配置薬の払出しの補助、薬品の発注・受入れ業務の補助などを行っているところでございます。
薬剤管理指導の際、基本的に心がけていることにつきましては、まずは全ての患者さんのところへ足を運び、持参薬を確認して、その薬の副作用を含めた情報を収集いたしまして、患者さんの立場に立って分かりやすく説明するなど、丁寧に対応することでございます。
次に、薬剤管理指導の内訳別件数についてでございますけれども、2019年度と、7年前の2012年度、これを比較いたしますと、まず退院後の薬剤の服用等に関する必要な指導を行う──これが退院時管理でございますけれども、これが約3.6倍。もう1つ、抗がん剤、糖尿病用薬、降圧剤などのハイリスク薬を扱う──これがハイリスク算定でございますけれども、これにつきましては約1.3倍と他に比べて大きく増加しているところでございます。
退院時管理につきましては、年々、入院患者が増加していることもございますけれども、体制を整えて、なるべく全ての患者さんの退院時指導を行うよう努めたことが主な要因でございます。
ハイリスク算定につきましては、対象の薬を服用する患者さんが増えたことが要因でございます。
以上でございます。
［朝倉幹晴議員登壇］
◆朝倉幹晴 議員 特に高齢者は、多剤併用──ポリファーマシーということに関して、副作用や有害事象が危惧される動向があります。特に、5～6剤以上の併用が負担が多いという研究が出ております。効き過ぎも含めて、薬物有害事象、飲み忘れも多かったり、日本全体でも、飲み合わせの問題も含めて、薬剤の過剰が問題になっております。
日本老年医学会では、「高齢者の安全な薬物療法ガイドライン2015」というものをつくりました。そして、それを一般向けのパンフレットとして、「高齢者が気を付けたい多すぎる薬と副作用」というものを発行いたしました。
このような視点で薬剤局もアドバイスされてると思いますが、服薬指導などで、このような視点の活用についてどのようになってますでしょうか。また、高齢者に限らず、一般の患者への服薬指導、薬の受渡しの際の接遇面も含む対応についてはどのようになってますでしょうか。
［副病院局長登壇］
◎副病院局長（村田真二） 多剤併用──ポリファーマシーでございますけれども、患者さんが当センターの薬の服用のみの場合につきましては、入院中の状態を見ながら、主治医と薬の変更、また、減薬を行っております。
また、高齢者に限らず、一般の患者さんへの服薬指導につきましては、患者さんが個々に理解できるように、お薬と薬の袋、それとお薬の説明書などを用いまして、分かりやすい説明を心がけているところでございます。
さらに、必要に応じまして、薬の一包化や服用時のアドバイスをするなど、患者さんの安全な服薬につながるよう薬剤管理指導をしているところでございます。
以上でございます。
［朝倉幹晴議員登壇］
◆朝倉幹晴 議員 これから、医療センターの病院内での役割について質疑をいたしますが、実は、薬剤師をめぐる非常に大きな状況の変化がありますので、それを前置きで言っておきたいと思います。
まずは、保健所PCR検査において、10人の検査技師のうち9人が薬剤師だということで、ケミストとしての働きを果たされている。そして、2006年に薬学部が4年制から6年制に移行し、その薬学部が6年制に移行したことの卒業生が2012年度になると。そのことによって、臨床部分が非常に薬剤師の役割として重視されております。
2010年の厚生労働省通知──医務局通知では、「医療スタッフの協働・連携によるチーム医療の推進について」という文書がありますが、それを解釈した薬剤師会の判断として、フィジカルアセスメントと、薬剤師自身が患者に接して視診や聴診や脈診、パルスオキシメーターの使用などをしていくことで積極的に医療に関わっていく方向が示されております。
こうした中で、調剤や病棟業務などの中央業務、そして、ちょっとこれ、読み上げさせていただきたいんですが、薬剤師会のほうで、2018年1月17日に、薬剤師行動規範というものを制定し、その前文に以下のように述べられております。
薬剤師は、国民の信託により、憲法及び法令に基づき、医療の担い手として、人権の中で最も基本的な生命及び生存に関する権利を守る責務を担っている。この責務の根底には生命への畏敬に基づく倫理が存在し、さらに、医薬品の創製から、供給、適正な使用及びその使用状況の経過観察に至るまでの業務に関わる、確固たる薬の倫理が求められる。
薬剤師が人々の信頼に応え、保健・医療の向上及び福祉の増進を通じて社会に対する責任を全うするために、薬剤師と国民、医療・介護関係者及び社会との関係を明示し、ここに薬剤師行動規範を制定する。
薬剤師会のほうでも、このように、自らの役割を宣言しております。
さて、調剤や病棟薬剤業務などの日常業務に関して、現在どのような業務内容、人員配置となっているでしょうか。それら以外の業務はどのようなものがあるでしょうか。
［副病院局長登壇］
◎副病院局長（村田真二） 薬剤師の業務内容についてでございますけれども、まず、病棟薬剤業務につきましては、患者さんの入院時に、持参薬の有無、薬剤名、規格、剤形、副作用発現状況等を確認いたしまして、服薬計画を書面で医師などに提案すること、また、入院している患者さんに対し、投与前に注射薬と内用薬との間の相互作用の有無等の確認を行うことが主な業務でございます。
また、調剤等の中央業務につきましては、入院患者さんの内服・外用薬の調剤、注射薬の払出し、抗がん剤の調製、医薬品情報の収集・管理、薬品の品質保持や在庫管理を行うことが主な業務でございます。
人員配置についてでございますけれども、病棟薬剤業務実施加算の対象となりますICUを含めた11の病棟につきましては、専任の薬剤師を配置し、サブ担当を含めると17名の専任の薬剤師がおります。
調剤等の中央業務につきましては、その都度、必要な業務に人員を配置してございます。
これらの業務以外には、治験管理室、患者サポートセンターでの業務や、栄養サポートチーム、抗菌薬適正使用支援チームなどのチーム医療の業務がございます。
以上でございます。
［朝倉幹晴議員登壇］
◆朝倉幹晴 議員 多くの人が、薬剤師っていうのは病院の調剤室の奥で薬の調合だけしてると思われてる人がおられると思うんですが、今、実は病棟で役割を果たしている。その病棟薬剤業務は、先ほど言ったように、薬学部6年制化とともに連動して強化されてきた分野と認識しております。
病棟薬剤業務は、私がさっき言ったように、2012年度から制度化されていますが、医療センターではいつから始まったのでしょうか。また、配付資料のように、2019年度は加算2についてはゼロで、2016年度、2017年度、2018年度には増減があります。若干安定しないように感じますがどのような要因でしょうか。そして2020年度はどのようになっているでしょうか。
［副病院局長登壇］
◎副病院局長（村田真二） 病棟薬剤業務についてでございますけれども、診療報酬改定で病棟薬剤業務実施加算が新設されましたのは、2012年4月1日でございます。当センターにおきましては、体制を整えて、2014年6月1日から算定を開始したところでございます。
なお、2016年度4月1日に、病棟薬剤業務実施加算は1と2に分かれてございます。
病棟薬剤業務実施加算が近年安定して算定されていないとのご質問でございますけれども、病棟薬剤業務につきましては、病棟ごと、専任の薬剤師を配置するため、スキルを身につけないと担当できない業務でございます。
少し細かくなりますけれども2017年4月～9月、また2019年2月～2020年7月の間につきましては、病棟薬剤業務実施加算は取り下げてございます。主な理由といたしましては、職員の退職や、その後任の教育期間としたこと、化学療法の業務に人員が割かれたことなどにより、全ての病棟に専任で配置することが困難になったことでございます。
なお、2020年8月からは、ICUを含めた病棟全体に薬剤師を配置いたしまして、改めて施設基準の届出を行い、算定を開始しているところでございます。
以上でございます。
［朝倉幹晴議員登壇］
◆朝倉幹晴 議員 現在はICUも含めて11病棟の薬剤管理について安定的に担っているという話です。
病棟薬剤業務を含め、薬剤局は今後どのような方向で進めていくことをお考えでしょうか。単一の指導の充実や地域との薬薬連携なども含めてお答えください。
［副病院局長登壇］
◎副病院局長（村田真二） 薬剤局の役割についてでございますけれども、2020年度の診療報酬改定におきまして、外来がん化学療法に係る連携充実加算、こちらが新設されるなど、地域の薬局との連携が重要となってきております。
今後、さらに地域の薬局等との連携を深めまして、外来の患者さんがご自宅でも適切に薬物療法が継続できるよう地域医療全体で支えていくことが必要であると考えております。
また、患者さんが薬について困ることがないよう、医療、薬物療法が高度化する中で、薬剤師一人一人のスキルの向上を図っていくことも必要であると考えております。
以上でございます。
［朝倉幹晴議員登壇］
◆朝倉幹晴 議員 現在、6年制化した薬学部の実習生の受入れ状況はどのようになってるんでしょうか。
［副病院局長登壇］
◎副病院局長（村田真二） 薬剤局での実習生の受入れについてでございますけれども、2019年度におきましては6人の学生を受け入れてございます。
実習でございますけれども、年3回に分けまして、1回当たり2人で、11週間にわたり行っております。
最初の2週間は調剤業務を行い、その後9週間は病棟薬剤業務を行っているところでございます。
以上でございます。
［朝倉幹晴議員登壇］
◆朝倉幹晴 議員 2006年から薬学部を6年制化したときの議論として、それまで薬学部は4年制でした。そのときには教育と研究が中心になってたんですが、6年制のときに、教育、研究、臨床というのを3つの柱にしました。そして、特にその目玉として、薬学部5年生のときに、約6か月の、正確には5か月ですけど、薬剤実務実習を行うということになりまして、うち2.5か月が病院実習、そして2.5か月が薬局実習ということになっております。ということで、医療センターで11か月の実習をした薬学生たちも、別のタームで薬局実習を11か月受けて、6か月の実務体験を積んでるということです。
そして今、薬学部では、模擬人形、これ、フィジコ──フィジカルアセスメントということで、実際に薬剤師が聴診器を使ってフィジコというモデルの聴診をしながら薬剤を選定していくということまで行われていまして、これはこれから話す在宅への薬剤師の訪問薬剤師の活躍ということにも将来的にはつながっていく話だと思いますので、ぜひ薬剤師の役割というのは調剤室の中だけで行われてるわけじゃなくて、今、臨床に広く広がってるんだというご認識を共有していただければと思います。
次に、在宅医療における訪問薬剤指導に関してお聞きします。
お手元に配付したように、実は、介護保険で認定されている薬剤師による居宅療養管理指導が実は非常に増えてきております。2012年度には1,624件だったものが、2019年度には4,250件まで増えてきております。事業所についても、176事業所から、約400を超え……500に近い事業所まで増えてきております。このように増加傾向です。
これは、本来求められる指導件数と比べては、まだまだ不足していると思いますが、市健康福祉局としては、このような薬剤師による居宅療養管理指導の増加傾向については、どのような認識で薬剤師会などとどのような協議をしていますでしょうか。
［健康・高齢部長登壇］
◎健康・高齢部長（土屋仁志） お答えをいたします。
居宅療養管理指導の件数につきましては、今後の在宅医療ニーズの増加に伴い、件数は伸びていくものと認識しております。
市内の関係団体との協議を経て、船橋在宅医療ひまわりネットワークを立ち上げ、多職種で在宅療養を支えていく在宅医療・介護連携推進事業を実施しておりますことから、引き続きこれに取り組んでまいります。
以上でございます。
［朝倉幹晴議員登壇］
◆朝倉幹晴 議員 訪問薬剤師の働きの強化に向け、市は積極的に支援を強化していくべきだと思いますが、どのような支援強化策をお考えでしょうか。
［健康・高齢部長登壇］
◎健康・高齢部長（土屋仁志） お答えをいたします。
療養される方のご自宅に訪問して居宅療養管理指導を行う市内の薬局の数は、平成29年の69か所から、令和元年84か所へと増加している状況でございます。
さらに、国におきましては、情報通信技術を用いた服薬指導の評価の新設等を検討しているところであり、薬剤師の活用の場面は今後も増えていくものと推測しております。
ご提案をいただきました支援の強化につきましては、その必要性について、薬剤師会等の関係団体と協議しながら考えてまいります。
以上でございます。
［朝倉幹晴議員登壇］
◆朝倉幹晴 議員 薬剤師がこれからぜひ頑張ってほしいと思ってるんですけど、同時に、患者、市民の側も、薬に関してきちんと知っていく必要があると思います。
例えば、皆さんも経験あるんじゃないかと思うんですが、医者から10の薬を渡されたら、医者が処方して、薬局で10の薬を処方されたら、当面10飲んでると。しかし、症状が軽くなってきたから5にしようかなと、症状がちょっと重くなってきたから15にしようかなというような飲み方をされると思うんですが、実はそう単純じゃないんですね。10の薬を飲んだら10の効き目がずっと飲んだ後、次の食事まで続くということではないんです。実は、食事をしてからそれが吸収されて──アブソープションですね。吸収されて、そして体の中にディストリビューション──分布されて、そして肝臓などで化学変化を受けてメタボリズム──代謝されて、最後、腎臓で排出され──エリミネーション、この間の曲線がありまして、実はこの黄色い面積のところですね。有効域のところの面積のところしか患者の体にとっては有効じゃないんです。じゃ、少量にすると、実はこの有効域に行かないために、全く効かないという可能性もありますし、過量にしますと、危険域に行ってしまう可能性がありますので、このような基礎的な知識はきちんと患者側が、市民側も知っておく必要があると思います。
それともう1つ、多分実感された経験のある方もおられると思うんですが、経口投与っていうのは、飲んだ後しばらく消化管を経て血中に入ってくるまで時間がかかるので、すぐに効かない。しかし、例えば点滴で静脈内注射したときに、いきなり動悸が激しくなるとか、そういうことがあり得るんですね。だから、静脈内注射と経口投与も効き方が全然違うということで、薬剤師はここら辺を（予定時間終了2分前の合図）認識してやってるでしょうけれど、やはりそれを市民に共有していく必要があると思いますので、市民向けの講座などを考えるべきだと思いますが、現在、薬剤師がやってる講座や今後の方向性についてお聞かせください。
［健康・高齢部長登壇］
◎健康・高齢部長（土屋仁志） お答えをいたします。
薬に関する市民向けの講座につきましては、現在、公益社団法人船橋地域福祉・介護・医療推進機構に委託し、在宅医療や介護等に関するテーマに沿った講演会等を実施しております。
薬の基礎知識といったテーマにつきましては、今後の事業におけるテーマ選択の中で考えることは可能と思われます。
以上でございます。
［朝倉幹晴議員登壇］
◆朝倉幹晴 議員 医療従事者の中で最も根幹の仕事をしているにもかかわらず、最も注目されてこなかったのが薬剤師だと思います。ようやく最近、「アンサング・シンデレラ」という石原さとみの主演の漫画をもとにしたドラマもできましたし、私の時代ですと、「時をかける少女」という薬学部をテーマにした話もありますが、やはり私たちの社会、あるいは市の行政は、もっと薬剤師の役割について注目すべきだと思います。
昨日、先番議員が、先生のことを思われて、先生が自分をずっと、元教師が見てることを発言されておりましたが、実は逆もあるんですね。元教師の側も、元生徒の活躍の様子をずっと注目しております。医学部の受験生を教えてきましたけど、医学部に入れずに薬学部に入った元生徒が、実は薬事行政を担うところに就職いたしました。
そういう、これから薬剤師がちょうど活躍される時代に、きっと活躍していっていただけると思うんですけれど、もう1つ最後にですが、町の薬屋というものの可能性についても、薬剤師が病院と薬局だけにいるわけだけじゃなくて、町に単独の薬屋として、相談役としてあるという姿が、西船の「おくすり舎」とか長野県上田市の「森のくすり塾」という形で、単独の（予定時間終了の合図）薬剤師相談を始めてるところもあります。紹介……。
（★最後は制限時間切れで途中で終りとなりました。）
